Persoonsgegevens Voorletters* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam* Geslacht* Man Vrouw Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Contactgegevens Adres* PostcodeNummerToevoegingStraatPlaatsLandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeCyprusDenemarkenDuitslandEstlandFinlandFrankrijkGriekenlandHongarijeIerlandItaliëKroatiëLetlandLitouwenLuxemburgMacedoniëMaltaMontenegroNederlandNoorwegenOostenrijkPolenPortugalRoemeniëServiëSloveniëSlowakijeSpanjeTsjechiëVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZwedenZwitserland E-mail* Telefoon (mobiel)* CommunicatieIk wil graag de nieuwsbrief van IZB ontvangenContributie Frequentie* Maandelijks Driemaandelijks Half-jaarlijks Jaarlijks Opgave bedrag contributie:* € Opgave bedrag contributie:* € Opgave bedrag contributie:* € Opgave bedrag contributie:* Tenminste €10,- per jaar € Betaalmethode* Automatische incasso Acceptgiro / Zelf Overschrijven Bankrekening* IBANBICIk ga akkoord dat IZB mijn bank de opdracht geeft om het bedrag af te schrijven van mijn rekening. Ik ga hiermee ook akkoord met de regeling van het Europese SEPA domiciliëringssysteem.*Ik heb kennis genomen van het privacy statement. Door hetverstrekken van gegevens ga ik er mee akkoord dat de IZB deze inhet registratiesysteem opneemt en de gegevens gebruikt voor hetdoel waarvoor ze verstrekt worden. Incidenteel mogen deze gegevensook gebruikt worden voor het verstrekken van algemene informatieover het werk van de IZB en voor verzoeken om een financiëlebijdrage.*De IZB gaat op zorgvuldige wijze om met persoonsgegevens. Hoe we dat doen kunt u lezen in ons privacy statement.Word lid
